Hebe Tizio. Psicoanalista. Miembro de la ELP. Profesora de la UAB

Algunos puntos para el debate (*)

1. El campo de la Salud Mental se funda sobre una exclusión.

Hay una imposibilidad para construir el campo de la salud mental más allá de su enunciado como derecho amparado por las legislaciones vigentes. El Comité de salud mental de la OMS puede intentar una definición:

“La salud mental es el goce del grado máximo de salud que se puede lograr, es uno de los derechos fundamentales e inalienables del ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica y social.”

Sin embargo, al no tener cuerpo conceptual propio la llamada salud mental se nutre de contenidos diversos, ideológicos en muchos casos, que la transforman en una categoría de orden público. Esto se hace particularmente visible en el tratamiento de la infancia y la adolescencia.

Este campo se organiza alrededor de una exclusión. En realidad el término salud mental viene al lugar que ocupaban las enfermedades mentales, me refiero más claramente a la locura, y a la pérdida de la clínica psiquiátrica clásica. La diferenciación entre neurosis y psicosis ha quedado reducida a meros adjetivos. En este proceso de exclusión es el propio sujeto el que ha quedado fuera. No podemos desconocer la importancia de la red de salud mental, de allí que se hace necesario ver qué discurso se hace resonar en ese vacío.

2. Un sistema clasificatorio vela el vacío.

Lo que orienta la acción en el campo de la salud mental son los DSM. Basta leer con atención el DSM para ver sobre qué bases se asienta ese sistema clasificatorio que ha colonizado todo.

Las clasificaciones no son inocentes. Efectivamente, si en 1840 está en primer plano la necesidad de clasificar para obtener información estadística para tener registro de frecuencia en las categorías idiocia-locura, en 1880 se establecen siete categorías: manía, melancolía, paresias, demencia, dipsomanía, epilepsia. En 1917, pensemos en la Primera Guerra, las clasificaciones se centran en la distinción entre enfermedades psiquiátricas y neurológicas graves. Posteriormente, el ejército de los EEUU introduce una nomenclatura más amplia para englobar a los enfermos de la Segunda Guerra.

Hoy se trabaja sobre trastornos. Sin embargo, y esto muestra el vacío sobre el que se asienta el sistema, se señala que “no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto…” Se habla de manera difusa de un síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica que aparece asociado a un malestar, etc. Y se señala que cualquiera sea su causa ha de considerarse como una disfunción.

Cuando se afirma que la Salud Mental es cada vez más una herramienta de control social quiere decir que si no se incluye la dimensión del sujeto es el Otro el que determina los cursos de acción a seguir por la vía de protocolos homogenizadores. Se trata así de un “usuario” que tiene una “disfunción” para la que se le administra un tratamiento prêt-à-porter diseñado en otro lugar.

3. La diferencia trastorno-síntoma

A diferencia del trastorno el síntoma incluye la suposición de una causa, la introducción del sujeto y la dimensión del Otro a quien se dirige, es decir, la transferencia.

Tener en cuenta la subjetividad permite otros márgenes de eficacia porque pone en primer plano la responsabilidad, lo que quiere decir que al malestar en juego se le puede dar un tratamiento y ser trabajado con una ganancia de saber para el sujeto. No se trata de un Otro que aplica un tratamiento preestablecido sino de un Otro que puede sostener la transferencia para extraer la particularidad del síntoma o ayudar a construirlo. Este último aspecto es central y caracteriza la clínica actual donde son frecuentes los pasajes al acto. Ayudar a construir un síntoma es muy importante en casos donde parece no haber demanda y si esto no se hace se pierde al paciente que no encuentra un punto de fijación para poder trabajar lo que le sucede.

Sin duda que la medicación es útil en muchos casos, pero es bien sabido que no va sola, se inscribe en una relación con el Otro. Y es esa relación la que suele fallar y por ello es cada vez mayor el número de psicóticos que visitan las consultas privadas buscando hablar, porque sobre la medicación ya saben bastante bien como y cuando utilizarla y a quien recurrir para obtenerla. El famoso tema de la adherencia al tratamiento y a la medicación no puede entenderse sin la transferencia, dado que aunque no se la registre conceptualmente igualmente opera.

4. La pérdida de la clínica y la judicialización.

Hoy asistimos al fracaso de muchos tratamientos orientados por las premisas de las políticas neoliberales. Eficiencia, eficacia, rentabilidad, evaluación…son los significantes de moda. Los protocolos son las nuevas formas de control social, control a dos bandas pues controlan al sujeto y al profesional que si no responde a la homogenización puede ser acusado de mala práctica. Es decir, hay una pérdida de la práctica profesional, lo que implica una pérdida de la transferencia. Hay que decir que este problema se plantea en todas las redes de atención, salud, educación, etc. Una de las razones de la violencia que parece invadir el vínculo social está en relación con esta cuestión. La pérdida de la función de los profesionales y el borramiento de la dimensión del sujeto tras el llamado usuario genera transferencia negativa. ¿Por qué? Porque los síntomas no pueden atacarse de manera directa con recursos moralizadores o normativos y no pueden medicarse automáticamente. La respuesta subjetiva es el rechazo y los hay de todo tipo, de este modo el paciente se transforma en la piedra que crea el mismo servicio y con la que tropieza cada día. Y hay que saber que lo que cae de la red de Salud Mental tendrá, en general, un destino represivo, es decir, la judicialización por la ubicación de la vieja categoría de “peligrosidad social”.

5. Lo particular del campo de la infancia y la adolescencia

Este sector siempre ha estado desprotegido pues ciertos límites que operan en el tratamiento con los adultos no se han respetado con niños y adolescentes. Para citar algunos:

-Cuando se hacen categorizaciones tales como pre-delictivo en nombre de una supuesta prevención se vulnera la presunción de inocencia constitucional.

La utilización de pseudodiagnósticos al estilo de trastorno disocial -que se estipula como iniciado en la infancia-, comprometen el futuro del sujeto dado que los comportamientos disociales de los adultos se ubican como teniendo origen en la infancia.

-La obligatoriedad del tratamiento en respuesta a la demanda de los padres o maestros sin escuchar cuál es la demanda del niño, muchas veces absolutamente diferente, etc.

-La utilización de categorías colectivizantes. ¿Acaso hay un cuestionamiento de la “epidemia” de los trastornos de hiperactividad…?

-Muchos de los trastornos se orientan sobre el horizonte normativo sin matices para las diferencias, es decir, se hacen estandarizaciones normativas en lugar de diagnósticos clínicos.

Dado que se considera que los niños y adolescentes se hallan en una etapa formativa, en la actualidad, el eje se va poniendo cada vez más en el tratamiento “corrector”. Frente a las dificultades existentes progresivamente se vuelven a plantear tratamientos autoritarios. En Francia, Sarkozy postula que “El castigo es la mejor herramienta para la prevención”, en Inglaterra Blair pondrá supernanys obligatorias en los hogares donde vivan niños y adolescentes problemáticos. Los “culpables” de absentismo escolar serán fichados al mismo tiempo que se utilizarán las informaciones confidenciales de educadores y asistentes sociales. Se trata de una incidencia directa del Estado en la familia y un retorno a formas que Foucault había trabajado en Vigilar y castigar.(1)

Así muchas de las cuestiones que eran derivadas a la red de salud mental serán abordadas directamente con tratamientos correctores y estancias en instituciones cerradas.

6. Breve final

SI me he permitido esbozar una perspectiva crítica no es porque sea pesimista sino porque creo, como dije al inicio, que según el discurso que se haga resonar serán las posibilidades que se abren. Un ejemplo muy diferente a lo señalado es el trabajo de psicoanálisis aplicado que se realiza en la Fundación Nou Barris y que se pone al alcance de todos en la Revista L’Interrogant. Allí se muestra que se puede ser verdaderamente eficiente aplicando el discurso analítico que permite reintroducir la dimensión del sujeto, mostrando distintas formas de abordaje de los trastornos más severos, dando asesoramiento a profesionales y sosteniendo una producción concreta.

Notas
(*) Intervención realizada en la “Jornada de presentación de la revista L’Interrogant Nº 7”, celebrada en el Ayuntamiento de Nou Barris el 24 de noviembre de 2006.

(1) Foucault, M. Vigilar y castigar, Ed. Siglo XXI, Madrid, 1990

Fuente:Revista L’Interrogant

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